Wissenswertes zu Bluttransfusionen

Prof. Dr. med. Torsten Tonn / Foto: © Ralf U. Heinrich
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Bluttransfusionen, unterschätzte Risiken und Nebenwirkungen: Wie riskant sind Bluttransfusionen wirklich? Kommerz oder bessere Heilungschancen: Worin liegt der besondere medizinische Wert des Nabelschnurbluts? 

Über diese Themen sprach TOP-Gesundheitsforum mit Professor Dr. med. Torsten Tonn, medizinischer Ge­schäfts­­führer des DRK-Blutspendendienst Nord-Ost gGmbH und Inhaber des Lehrstuhls für Transfusions­medizin an der medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der TU Dresden.

In Studien zum Beispiel aus den USA wird nachgewiesen, dass Patienten mit Bluttransfusionen empfänglicher für spezielle Erkrankungen sind. (Bristol Heart Institute). Wie sind diese Ergebnisse zu interpretieren und gibt es in Deutschland ähnliche Erfahrungen?
Professor Tonn: In den vergangenen Jahren gab es einige Studien, die untersucht haben, ob eine Transfusion von roten Blutzellen (Erythrozyten) in bestimmten Patienten zu Neben­wirkungen geführt haben. Hierbei ist man so vorgegangen, dass man rückblickend Patienten, die z.B. einen operativen Eingriff am Herzen hatten, danach eingeteilt hat, wieviel Bluttrans­fusionen sie während des operativen Eingriffs und danach erhalten haben. In der rückschauenden Betrachtung gab es einen Zusammenhang zwischen der Anzahl der transfundierten Blutkonserven und dem Langzeitergebnis bei den Pa­tien­ten. Diese rückschauende Betrachtung ist in der Medizin sehr wichtig und dient letztlich dazu, dass man Anhaltspunkte für weiterführende Untersuchungen bekommt. Leider zeigen diese rückwärtsgerichteten Betrachtungen keinen unmittelbaren und direkten Zusammenhang an. Dazu müssen prospektive Studien durchgeführt werden. Es soll beispielsweise eine perfekte Übereinstimmung zwischen dem Rückgang der Störche in Deutschland und dem Rückgang der Geburten geben. Das heisst aber noch lange nicht, dass beides in einem kausalen Zu­sammenhang steht. In Bezug auf den o.g. Zusammenhang zwischen schlechterem Langzeitergebnis von Patienten in Abhängig­keit von der Anzahl erhaltener Bluttransfusionen müsste man ausschließen, dass man die Patienten indirekt über die Anzahl der benötigten Blutkonserven in solche Pa­tienten eingeteilt hat, denen es insgesamt sehr schlecht ging, und solche Patienten, die mit viel besseren Voraussetzungen in die Operation gegangen sind. Das wirkt sich dann natürlich auch auf das Überleben aus. Leider werden solche Themen von den Medien sehr früh aufgegriffen, und es besteht kaum die Möglichkeit einer differenzierten Darstellung. Das führt zu einer großen Verunsicherung bei Patienten, die eine Bluttransfusion benötigen, aber auch bei Spendern, die ja vorrangig helfen und nicht schaden möchten. Aktuell wird in den Medien verstärkt darauf aufmerksam gemacht, dass Blutkonserven mit einem höheren Auftreten von Krebs assoziiert seien. Man erklärt sich dies über einen immunmodulatorischen Effekt von Blutkonserven. Amerikanische Studien haben gezeigt, dass das Immunsystem von Patienten nach einer Transfusion von Blutkonserven derart unterdrückt wurde, dass bei Patienten die eine Veranlagung für einen Krebs haben, dieser möglicherweise eher ausbrechen kann. So die Vermutung. Obwohl dies nur eine These einzelner Ärzte ist, die bisher in keinster Weise gesichert ist, wird dies von den Medien bereits breit aufgenommen und als Fakt verbreitet. Ich bin der Meinung, dass wir diese Hinweise aufgreifen und wissenschaftlich weiter abklären müssen. Allerdings gibt es bisher überhaupt keine konkreten Hinweise, dass dies so ist und vor allem muss man den relativ konkreten Nutzen einer Bluttransfusion für einen Patienten mit dem theoretischen Risiko aus der o.g. Hypothese abwägen. Die Studien kommen auch häufig aus den USA. Übrigens ist man in Bezug auf die Qualität der Weiter­ver­arbeitung von Blutkomponenten in den USA viele Jahre hinter Europa und insbesondere Deutschland her. Wir haben schon vor 15 Jahren dafür gesorgt, dass die Immunzellen der Spender (weisse Leukozyten) nicht mehr in einer Blutkonserve enthalten sind. Diese werden herausgefiltert. In den USA ist das bis heute nicht überall der Fall. In der Konsequenz bekommt ein Patient in den USA mit jeder Blutkonserve alle Immunzellen des Spenders, die in einem halben Liter Blut enthalten waren. Das sind eine ganze Menge. Wenn ein Patient nun mehrere Blutkonserven von verschiedenen Spendern bekommt, dann ist es gut nachzuvollziehen, dass dies einen Einfluss auf das patienteneigene Immunsystem hat. Deutschland hat einen weitaus höheren Standard. Beobachtungen aus den USA sind nicht in jedem Fall auf deutsche Verhältnisse übertragbar aber wir nehmen das natürlich trotzdem sehr ernst. Das von Ihnen zitierte Bristol Heart Institute hat in einer jüngeren Studie aus 2015 übrigens gezeigt, dass es von Vorteil ist, Patienten mit Herz- OPs frühzeitig mit Blut zu transfundieren, noch bevor es zu einem Abfall des roten Blutfarbstoffs kommt.

Quelle: Deutsches Rotes Kreuz – DRK-Blutspendedienst Nord-Ost

Bei einer Transfusion werden häufig Blutkonserven unterschiedlicher Spender verwendet. Wie wird in Deutschland vorgegangen, um den Patienten nicht zu gefährden?
Blut ist heute so sicher wie nie zuvor. Diese Sicherheit ergibt sich aus einer Kombination von verschiedenen Faktoren, die letztlich dazu führen, dass die Übertragung von Infektionen vom Spender auf den Patienten sehr unwahrscheinlich ist. Durch die freiwillige und unentgeltliche Blut­spende werden Risikogruppen, die sonst möglicherweise ausschließlich aus monetären Gründen spenden würden, gar nicht erst angesprochen. Hinzu kommen Informationen aus einem sehr umfangreichen Fragebogen und die ärztliche Anamnese bei der Spende. Damit sollen Risiken für Spender und Emp­fänger identifiziert werden. Der Spender kann dann gegebenenfalls zu seinem eigenen Schutz oder zum Schutz der Patienten von einer Spende ausgeschlossen werden. Zusätzlich kommt ein seit Jahren erfolgreich erprobtes Verfahren zur Testung von Virusinfektionen beim Spender zum Einsatz. Durch den direkten Virusnachweis über molekulare Methoden (PCR) ist das sogenannte diagnostische Fenster deutlich verkürzt worden. Das diagnostische Fenster beschreibt die Phase, in der eine Infektion nicht nachweisbar ist, weil der Spender noch keine Antikörper gegen das Virus gebildet hat oder das Virus selbst noch nicht im Blut nachweisbar ist. Durch die Einführung hochsensitiver Nachweismethoden ist das Risiko einer Übertragung von transfusionsassoziierten Viren sehr unwahrscheinlich. Das Restrisiko für einen Patienten, sich mit HIV oder Hepatitis C über eine Bluttransfusion zu infizieren, wird derzeit auf 1:5 Mio geschätzt. Bei Hepatitis B liegt das Restrisiko bei ca. 1:500.000. Nicht für alle durch Blut übertragbaren Krankheiten stehen Untersuchungsmethoden zur Verfügung, die routinemäßig im verfügbaren Zeitrahmen eingesetzt werden können. So ist etwa die Untersuchung auf den Malariaerreger Plasmodium bei jedem Spender in der Praxis nicht möglich. Deshalb greifen bei der Blutspende neben der Testung weitere, aufeinander abgestimmte Maßnahmen ineinander, die insgesamt ein sehr hohes Sicherheitsniveau gewährleisten. Abgesehen von der Übertragung von Viren, wird die Sicherheit von Blutkonserven auch durch die genaue Blut­gruppenbestimmung und dem damit einhergehenden Ver­träglich­keits­test bestimmt. Vor jeder Transfusion wird eine Konserve mit dem Serum des Patienten auf Verträglichkeit getestet. Darüber hinaus wird untersucht, ob der Patient möglicherweise bereits Antikörper gegen bestimmte Blutgruppen hat, die bei der Transfusion berücksichtigt werden müssen. In der Summe kann hiermit weitgehend sichergestellt werden, dass die Blutkonserven für den Patienten gut verträglich sind.

Quelle: Blutspendedienst des Bayerischen Roten Kreuzes

Über- und Untertransfusionen: Der Bedarf an Spenderblut ist sehr hoch und Blutkonserven und Blutplasma sind nicht unbegrenzt vorhanden. Welchen Herausforderungen muss sich das DRK hier stellen und wie könnte man den Blutbedarf reduzieren?
Die Blutspende ist ein hochethisches Thema. Die Blutspender stellen ihr Blut unentgeltlich und freiwillig für die Behandlung von Patienten zur Verfügung. Die Verwendung des Blutes für Patienten muss medizinisch indiziert erfolgen und ist wie jedes andere Arzneimittel auch verschreibungspflichtig. Das bedeutet, ein Arzt/Ärztin muss die Indikation zur Transfusion stellen. Hierfür gibt es in Deutschland allgemeine Leitlinien, die per se schon relativ restriktiv sind, was den Ein­satz von Blutkomponenten betrifft. Allerdings hat Deutschland im Vergleich zum EU Ausland einen relativ hohen pro Kopf Verbrauch von Erythrozytenkonzentraten. Dies ist aber nicht unbedingt mit einer großzügigeren Indikations­stellung gleichzusetzen. Der Vergleich mit dem Ausland ist schwierig, weil wir in Deutschland insgesamt auch viel häufigere elektive Ein­griffe, z.B. Herz-OPs, Kniegelenk- und Hüft-OPs sowie Eingriffe an der Wirbelsäule haben als dies in anderen Ländern der Fall ist. Das bedingt natürlich auch einen höheren Bedarf an Blutprodukten. Es gibt derzeit vielfältige Bemühungen den Blutbedarf zu reduzieren. Dies ist insbesondere in den Fällen möglich, wo ein lange vorher geplanter operativer Eingriff stattfindet und man den Patienten durch geeignete Maßnahmen vorher so einstellen kann, dass eine Transfusion während eines operativen Eingriffs gar nicht erst nötig wird. Hierzu zählt unter anderem auch, dass man die Zahl der Blutentnahmen bei Patienten für diagnostische Zwecke reduziert. Es gibt hier erste Versuche mit kleineren Entnahmeröhrchen den Blutverlust einzuschränken. Die präoperative Anämiebehandlung ohne Bluttransfusion ist nur bei planbaren Eingriffen möglich. Hierbei versucht man zum Beispiel durch präoperative intravenöse Eisengabe die Blutbildung des Patienten anzuregen, um so den Blutbedarf während des folgenden Eingriffs zu reduzieren. Das klingt zwar zunächst verlockend, es gibt aber hierzu bisher nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen. Man muss letztlich das Nebenwirkungsrisiko einer intravenösen Eisenbehandlung gegen das Nebenwirkungsprofil einer Trans­fusion aufwiegen. Bei richtiger Indikationsstellung sind Blut­transfusionen sehr sicher und gut verträglich. Neue Behand­lungs­methoden müssen dies erst beweisen. Ein Hormon, welches für die Steigerung der patienteneigenen Blutbildung und somit zur Vermeidung von Blutkonserven erprobt wurde (Erythropietin, EPO), zeigte in Studien eine Vielzahl schwerer Nebenwirkungen, wie z.B. Thrombosen, Schlaganfall und ein erhöhtes Tumorwachstum. Auch eine intravenöse Eisen­be­handlung hat Nebenwirkungen und wird nicht von allen Patienten gut vertragen. Es ist jedoch so, dass ein erheblicher Teil des Blutes außerhalb von operativen Eingriffen zur Anwendung kommt. Zum Beispiel im Rahmen von Anämien (Blutarmut) bei Tu­mor­patienten infolge von Bestrahlungen und Chemotherapie. Im Hinblick auf eine älter werdende Bevölkerung und eine Zunahme des wissenschaftlichen Fortschritts, welcher dazu führt dass Menschen mit o.g. Erkrankungen länger leben und länger behandlungspflichtig sind, ist insgesamt mit einer Zunahme des Bedarfs an Blut- und Blutkomponenten zu rechnen, um die Hochleistungsmedizin in unseren Kranken­häu­sern überhaupt erst zu ermöglichen. Wir stehen gerade in Sachsen vor einer großen Herausforderung, die Menschen zur Blutspende zu motivieren. Die Bereitschaft der Bevölkerung zur Blutspende ist mit ca. nur 2,3% der theoretisch spendefähigen Bevölkerung in Sachsen sehr gering und liegt noch deutlich unter der Bereitschaft zur Blutspende in anderen Bundes­län­dern. Es wäre schön, wenn mehr gesunde Menschen die Blut­spende als eine Bürgerpflicht sehen würden, so lange sie selbst noch gesund sind. Das bringt auch viele Vorteile mit sich. So erhält man einen Blutspenderausweis mit seiner jeweiligen Blutgruppe. Dies vereinfacht im Bedarfsfall die Versorgung mit Blutprodukten, weil man gleich die passende Blutgruppe bereitstellen kann. Das Deutsche Rote Kreuz ist nach seinem Selbstverständnis und satzungsgemäß eine Hilfsorganisation, die generell dazu beizutragen versucht, menschliches Leid zu lindern und zu verhindern. Der Bereich Blutspende ist ein Teil davon. Die hauptsächliche Zielsetzung dabei ist nicht, möglichst viele Blutpräparate herzustellen und an Krankenhäuser abzugeben, sondern vorrangig das Motivieren und Gewinnen von mehr gesunden Blutspendern. Nach dem Selbstverständnis des DRK ist ebenfalls entscheidend, genügend Blutpräparate für den nach aktuellem medizinischen Wissenstands notwendigen Blutbedarf bereit zu stellen und strikt darauf zu achten, dass mit diesem hohen Gut einer Blutspende und einem hochgradig ethischen Produkt so achtsam wie nur möglich umgegangen wird. Die logistischen, organisatorischen, technischen, personellen und wirtschaftlichen Bedingungen haben sich diesen übergeordneten Anforderungen anzupassen.

Quelle: Deutsches Rotes Kreuz – DRK-Blutspendedienst Nord-Ost

Nabelschnurblut ist zum Gegenstand kommerzieller Ver­marktung geworden. Es werden zum Teil hohe Kosten für die Einlagerung abgerufen, z.B. bei Vita34. Worin liegt der besondere medizinische Wert des Nabelschnurbluts und gibt es Nachweise für bessere Heilungschancen durch Bestandteile dieses Blutes zum Beispiel bei Leukämie? Wie sehen Sie die Kosten-, Nutzenrelation bei Einlagerungen? Gibt es preiswerte Alternativen für Interes­senten und solche Frauen, die kostenlos das Nabelschnurblut für Fremdtransfusionen zur Verfügung stellen wollen?
Im Nabelschnurblut sind blutbildende Stamm­zellen enthalten, die normalerweise nur im Knochen­mark zu finden sind. Theoretisch kann man diese Stamm­zellen zur Therapie einer Leukämie einsetzen. Das Problem ist allerdings, dass die Menge eines Nabelschnurblutes sehr begrenzt ist und die Zahl der Stammzellen deshalb nur für kleinere Kinder ausreicht. Es gibt private Nabelschnurblutbanken, die auf werdende Eltern indirekt Druck ausüben, das Nabelschnurblut für hohe Gebühren einlagern zu lassen. Hierbei verweisen sie darauf, dass im Fall des Auftretens von Leukämie bei dem Kind später gleich das passende Nabelschnurblut zur Verfügung stehen würde. Viele Eltern fühlen sich durch diese Angaben verleitet, um ggf. Vorteile im Falle einer Leukämieerkrankung des Kindes zu haben. Dieser Sachzusammenhang ist völlig falsch und wird von einigen privaten Nabelschnurblutbanken falsch dargestellt. Dagegen gab es auch schon Unter­lassungsklagen durch medizinische Fachorganisationen. Fakt ist, dass in dem relativ seltenen Fall eines Auftretens von Blutkrebs bei einem Kind, in der Regel nicht auf das eigene Nabelschnurblut zurückgegriffen wird. Vielmehr benötigt man Stammzellen eines Spenders, weil erstens anzunehmen ist, dass der Defekt, der zur Leukämie geführt hat, möglicherweise auch schon in den Nabel­schnur­blutstammzellen des Kindes vorhanden ist. Andererseits be­nötigt man zur Behandlung der Leukämie eine gewisse Abstoßung der bösartigen Zellen durch die transplantierten Zellen eines passenden Fremdspenders. Objektiv betrachtet kann man aber sagen, dass im Nabelschnurblut viele interessante Zellen vorhanden sind, die in Zukunft möglicherweise in der Behandlung verschiedener Erkrankungen bei dem Kind selbst genutzt werden können. Besonders in der regenerativen Medizin verspricht man sich viel von den im Nabelschnurblut enthaltenen Stammzellen. Regenerative Medizin beschreibt den Versuch durch Alterungsprozesse und Erkrankungen zurückgegangenes, degeneriertes Gewebe wieder zu ersetzen. Die Forschung macht hier große Fortschritte. Man muss wissen, dass uns diese Erkrankungen oft erst im fortgeschrittenen Alter ereilen. Die Verträge für die Ein­lagerung von Nabel­schnurblut enden aber meistens nach 18Jahren mit der Volljährigkeit des Kindes. So richtig Sinn macht es erst, wenn man das Nabelschnurblut dann auch bis ins hohe Alter lagert. Es gibt aber bisher überhaupt keine Daten darüber wie lange das Nabelschnurblut tatsächlich gelagert werden kann. Die meisten Untersuchungen haben bisher erst eine Lagerzeit von 15 bis 20 Jahren aufgezeigt. Zusammenfassend kann man sagen, dass sich die Ein­lagerung des eigenen Nabelschnurblutes zwar aktuell nicht sinnvoll erscheint aber es ist möglich und birgt zumindestens keine Nachteile für die Gesundheit des Kindes. Wer es sich leis­ten kann und Spaß daran hat, kann es machen. Es sollte so gesehen werden wie die Anschaffung eines Grundstücks auf dem Mond. Da weiß heute auch noch niemand, ob es tatsächlich mal bebaut werden würde … Trotzdem mag ja der eine oder andere Gefallen daran finden. Für alle anderen empfehle ich das Nabelschnurblut an eine gemeinnützige Nabelschnur­blutbank zu spenden. Dann ist die Aufarbeitung und Lagerung nicht mit direkten Kosten für die Familie verbunden und das Nabelschnurblut steht der Allgemeinheit zur Verfügung. Die Nabelschnurblutbank der DKMS in Dresden ist hier besonders zu empfehlen

www.blutspende-nordost.de

(www.dkms-nabelschnurblutbank.de). 

Prof. Dr. med. Torsten Tonn
– Studium der Humanmedizin an der Heinrich Heine-Universität Düsseldorf, 1991 Approbation- 1991-1994 wissenschaftlicher Mitarbeiter, Abteilung für Immunologie,  Medizinisches Institut für Umwelthygiene MIU) an der H.H.-Universität Düsseldorf
– 1994-1996 Assistenzarzt am Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie des DRK Blutspendendienstes Hessen, Johann Wolfgang Goethe Universitätsklinikum Frankfurt/M
– 1996 Promotion zum Dr. med. – 1996-1997 Postdoktorand am Terry Fox Stem Cell Laboratory, British Columbia Cancer Agency in Vancouver (CA),
– 1997-1999 Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Trans­fusions­­medizin und Immunhämatologie des DRK Blutspenden­dienstes Hessen, Universitätsklinikum Frankfurt/Main­- 2000-2002 Postdoktorand am Biotherapeutischen Forschungsi­nstitut Georg-Speyer-Haus in Frankfurt/M als Stipendiat der Stiftung Hämo­thera­pie-Forschung Bonn
– 2002-2009 Abteilungsleiter und Herstellungsleiter, Institut für Trans­fusions­medizin und Immunhämatologie DRK BSD Baden-Württem­berg-Hessen, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt- 2004-2006 Med. Klinik III, Kardiologie/Angiologie/Hämostaseo­logie am Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt
– 2006 „Venia Legendi“ (Habilitation) über „Zelltherapie angeborener und erworbener Erkrankungen unter Verwendung rekombinanter Techniken“, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt
– 2006 Facharzt für Transfusionsmedizin- 2006-2009 Leitender Oberarzt, Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie, Universitätsklinikum in Frankfurt- seit 10/2009 medizinischer Geschäftsführer DRK Blutspendendienst OST gGmbH mit Sitz in Dresden seit 2013 Medizinischer Geschäftsführer DRK Blutspendendienst NORD-OST gGmbH
– 01/2010 Berufung auf den Lehrstuhl für Transfusionsmedizin an der medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden 

Funktionen in wissenschaftlichen Gremien:
– 2003-2005 Vertreter der Bundesregierung als Experte im European Health Committee, Council of Europe, Straßburg, Coordinated Research Study Group Cellular Immune Therapies
– 2005-2012 Board-Member der Internationalen Society of Cellular Therapy (ISCT-Europe)
– Seit 2005 Mitglied im Arbeitsausschuss medizinische Biotechnologie der Gesellschaft für Chemische Technik und Biotechnologie e.V. (DECHEMA)
– Seit 2008 German Representative in der European Blood Alliance – Wor­king Group Tissues and Cells- Mitglied im Arbeitskreis Richtlinien zur hämatopoetischen Stamm­zellentransplantation des wissenschaftlichen Beirats der Bundesärzte­kammer
– 2010-2012 Mitglied der “Cell Based Product Working Party (CPWP)” des Committee for Advanced Therapies (CAT) der European Medicines Agency (EMA), London  Auszeichnungen
– 2000 Nachwuchsförderpreis der Gesellschaft für Thrombose und Hämostase
– 2000 Science4Life- 2005 Fritz-Acker Preis für Onkologische Forschung
– 2011 Doctor honores causa, Medizinische Fakultät Victor Bakes, Universität Temesvar (Rumänien)

Interview: Helga Uebel

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